Сальпингоофорит
Характерным для восходящей инфекции является быстрое распространение инфекции из матки на маточные трубы, яичники, брюшину. Признаки воспаления
этих органов настолько сливаются друг с другом, что трудно (и нецелесообразно) выделять симптоматику сальпингита и оофорита [Бодяжина В. И., Жмакин К. Н., 1977]. По данным А. И. Петченко (1960), поражение яичников у большинства больных вторично и зависит от первичного поражения маточных труб, поэтому частота оофорита не может быть установлена с достоверностью: одновременное поражение яичников при поражении маточных труб при острой гонорее наблюдается у 25%, а при хроническом процессе — у 50% больных. Однако патолого-анатомические изменения в этих органах различны.
Рис. 9. Пиосальпинкс (лапароскопическая картина).
Гистологическая картина. Гонорейное поражение труб (обычно двустороннее) характеризуется многообразием изменений: от поверхностного процесса в слизистой оболочке до глубоких поражений всех слоев маточной трубы с появлением мешотчатых образований. В начальной стадии острого гонорейного сальпингита слизистая оболочка отечна, гиперемирована, утолщена. Скопления лейкоцитов обнаруживают в эпителии и под эпителием трубных складок. В с громе складок появляются инфильтраты из лейкоцитов, плазматических клеток, лимфоцитов. В дальнейшем эпителий в различных отделах маточной трубы изъязвляется и отторгается, что вызывает слипание складок. В просвете трубы появляется экссудат. Фимбрии набухают, и в результате слипчивого процесса ампулярный отдел трубы закрывается, фимбрии втягиваются, заворачиваются внутрь трубы и слипаются своей брюшинной поверхностью.
Более тяжелую форму заболевания предсгавляет гнойный сальпингит. Труба утолщается, стенки её становятся плотнее. При увеличивающемся выделении гнойного экссудата слизистая оболочка подвергается все большему изъязвлению и разрушению. Труба превращается в закрытую полость в результате склеивания ампулярного и истмического (или интерстициального) отделов. В полости трубы скапливается экссудат, маточная труба увеличивается в объеме (длина её достигает 15–20 см) и приобретает ретортообразную форму, в ней скапливается гнойное содержимое — образуется пиосальпинкс (pyosalpinx) (рис. 9). С течением времени гонококки погибают, лейкоциты распадаются и всасываются, пиосальпинкс нередко превращается в стерильный гидросальпинкс (hudrosalpinx). Р. Иоахимовец (1936) считает, что гидросальпинкс может образоваться и первично, иногда в течение нескольких часов от начала заболевания.
В других случаях закрытие трубы происходит вследствие срастания фимбрии с соседними органами (яичник, матка) и брюшиной. При более глубоком поражении трубы воспалительная инфильтрация распространяется на мышечный слой и на серозный покров трубы, отмечается периваскулярное расположение инфильтратов. Чаще переход инфекции осуществляется непосредственно через ампулярный отдел трубы, реже — лимфогенным путем.
Рис. 10. Острый сальпингоофорит, пельвиоперитонит (лапароскопическая картина).
Рис. 11. Воспалительная тубоовариальная опухоль (лапароскопическая картина).
Гонорейный оофорит возникает вслед за сальпингитом, поэтому в клинической практике обычно наблюдается сальпингоофорит. В первую очередь воспалительные изменения происходят в близлежащей брюшине (periophoritis), а затем инфекция распространяется на яичник — возникает оофорит (oophoritis) (рис. 10). Входными воротами инфекции чаще всего является фолликул (во время овуляции) или желтое тело. Нагноившийся фолликул образует ложный абсцесс, при распространении воспаления за пределы фолликула на паренхиму яичника образуется истинный абсцесс. При прогрессировании гнойного процесса богатый фибрином транссудат вызывает образование спаек и сращений маточной трубы и яичника с соседними органами, что является серьезным осложнением восходящей гонореи.
По данным К. П. Улезко-Строгановой (1939), Р. Н. Азаросян (1961), Н. И. Кондрикова (1969), W. Stoeckel (1960), в хронической стадии оофорита выражены последствия воспалительной реакции в виде склеротических изменений в сосудах, развития фиброзной ткани в строме яичника, утолщения белочной оболочки, лимфоидной инфильтрации, склонности к кровоизлияниям. Склеротические изменения сосудов обусловливают ухудшение трофических процессов, необходимых для осуществления сложных функций яичников. Нарушается эндокринная функция яичников, задерживается созревание фолликулов, возникает их атрезия.
Для хронического сальпингита характерны также дистрофические (и атрофические) изменения в мышечной оболочке трубы, развитие в ней инфильтратов и разрастание соединительной ткани. Особенно выраженные изменения наблюдаются при образовании пиосальпинкса: отмечаются выраженная инфильтрация, утолщение, срастание и деформация складок слизистой оболочки, эпителий подвергается десквамации и дистрофии, в мышечной оболочке происходят гипертрофические и дистрофические изменения. При гидросальпинксе более выражены склеротические изменения, все слои маточной трубы истончаются [Голубев В. А., 1975].
Результат хронического процесса — формирование воспалительной тубоовариальной опухоли (рис. 11). Как правило, это сращение пиосальпинкса с яичником: яичник замурован в спайках, скрыт в витках трубы, функционально неполноценен. Гидро-, пиосальпинкс и гнойник яичника иногда, тесно прилегая друг к другу, могут срастаться и при разрушении перегородок между ними образовывать тубоовариальную кисту (cystis tuboovarialis). Форма тубоовариальных кист ретортообразная, вытянутая, длина их может достигать 15–20 см и более.
Многие морфологи и клиницисты [Улезко-Строганова К. П., Малева М. И., 1948; Брауде И. Л., 1957; Петченко А. И., 1960; Кондриков Н. И., 1969; Голубев В. А., 1975; Бодяжина В. И., 1978; Lax, 1956; Schroder R., 1959, и др.] изучали патогистологические изменения в трубах при воспалительных процессах, но выделить характерный (специфический) для гонорейного процесса признак оказалось трудно. Так; М. И. Малева считала характерным для хронического гонорейного сальпингита (по сравнению с септическим) пролиферацию в ткани трубы соединительной ткани, огрубение складок и кровоизлияния в подэпителиальных пространствах. По мнению Р. Исгахимовиц, С. M. Карташева и А. И. Петченко, специфичным признаком гонорейного сальпингита является наличие плазматических клеток и лимфоцитов. Как показали исследования Н. И. Кондрикова, В. И. Бодяжиной и др., развитие склеротических изменений и инфильтрация лимфоидными и плазматическими клетками характерны и для хронических сальпингоофоритов неспецифической этиологии. А. И. Петченко считает специфичным признаком гонорейного процесса небольшое количество гноя, а обильное гноеобразование — характерным симптомом септического сальпингита. Кроме того, при гонорее происходит быстрое и значительное образование спаек и сращений, а при септическом процессе сращения образуются медленнее.
Чаще гонорейный сальпингит ограничивается поражением слизистой оболочки трубы и заканчивается выздоровлением, не оставляя после себя резких структурных изменений маточных труб. У ряда больных, несмотря на активную противовоспалительную терапию (антибактериальная, десенсибилизирующая, дезинтоксикационная, общеукрепляющая, рассасывающая), выздоровления не наступает: вследствие склеивания складок слизистой оболочки маточной трубы образуются мелкие замкнутые полости, в которых скапливается гной (salpingitis pseudofollicularis). В них создаются хорошие, условия для жизнедеятельности гонококков, что нередко приводит к рецидивам восходящей гонореи [Тимошенко Л. В. и др., 1980]. Часто при этом нарушается и репродуктивная функция. L. Forslin и соавт. (1978), изучая течение восходящей гонореи, обнаружили острый сальпингит у 5,8–10,6% больных.
Из всех случаев острого сальпингита, зарегистрированных авторами, частота воспалений гонорейной этиологии составила 15–42%. J. Bartunek и G. Scholtes (1972) у 20% больных с острым воспалением придатков матки выявили специфический процесс. По нашим данным [Антонова Л. В. и др., 1977, 1978], частота возникновения острого сальпингоофорита гонококковой этиологии составляет 16–23,8%; сальпингоофорит наблюдался у 41,9% больных острой восходящей гонореей. М. Litschgi и соавт. (1976) выявили гонорейную этиологию воспаления у 69% женщин с хроническим воспалением гениталий (из 106 обследованных), у 31% из них наблюдалось поражение придатков матки. Нодозный сальпингит А. В. Частикова (1968) диагностировала у 39,2% больных свежей восходящей гонореей и у 64,3% больных хронической.
Клиническая картина. Проявления гонорейного сальпингита (сальпингоофорита) в большой мере зависят от выраженности местной воспалительной реакции. Гонорейные эндосальпингиты протекают незаметно, общее состояние больных страдает мало, жалобы сводятся к тянущим болям внизу живота [Петченко А. И., 1960]. При катаральном сальпингите клинические симптомы также выражены нерезко, общее состояние больных страдает мало, субфебрильная температура тела, как правило, держится 2–5 дней. Больные жалуются на ноющие боли внизу живота. Изменения со стороны крови характеризуются повышением СОЭ (до 25–30 мм/ч). При двуручном гинекологическом исследовании с двух сторон определяются утолщенные болезненные придатки.
Гонорейный сальпингоофорит часто протекает незаметно, и его выявляют лишь при обострении вопалительного процесса или обследовании женщины по поводу бесплодия или нарушения менструальной функции [Бодяжина В. И., Жмакин К. Н., 1977]. Однако у части больных, особенно при гнойном сальпйнгоофорите, заболевание сопровождается ухудшением общего состояния. Температура тела повышается до 39°С и выше. В крови увеличивается количество лейкоцитов, повышается СОЭ (до 40–60 мм/ч). При двуручном гинекологическом исследовании с обеих сторон определяются утолщенные, отечные, резко болезненные придатки. Боли нередко носят схваткообразный (судорожный) характер, сопровождаются ознобом. При образовании пиосальпинкса состояние больной ещё более ухудшается: боли усиливаются, распространяются с гипогастральной на мезогастральную область, появляются тошнота, метеоризм, задержка стула. Благодаря соответствующей противовоспалительной терапии острые явления быстро стихают, температура тела через несколько дней снижается, боли уменьшаются. В этих случаях нередко происходит полное восстановление функций маточных труб.
При гнойном сальпйнгоофорите и пиосальпинксе болезненные явления могут сохраняться в течение нескольких месяцев, давая периодические обострения и принимая хронический характер. Часть гноя периодически попадает в брюшную полость, обусловливая картину острого заболевания.
При двуручном гинекологическом исследовании с двух сторон от антефлексированной матки обнаруживают направленные кзади, ограниченно подвижные или неподвижные, болезненные при пальпации воспалительные опухоли размером с кулак и более. При вовлечении в воспалительный процесс яичников нарушается менструальная функция. По данным Б. С. Калинер (1976), воспалительная гиперемия при гнойном сальпингите вызывает ускоренное созревание фолликулов, что выражается в укорочении менструального цикла. Гонококковое поражение желтого тела проявляется более или менее обильным кровотечением в межменструальный период.
У 20% больных, перенесших острый гонорейный сальпингоофорит, заболевание переходит в хроническую форму. Больные жалуются на постоянные ноющие боли внизу живота, вздутие кишечника, запоры, пониженное половое влечение, нарушение репродуктивной функции. Б. С. Калинер указывает на наличие у больных хроническим сальпингоофоритом выраженных явлений интоксикации, проявляющихся в бессоннице и головной боли; кроме того, поражение яичников может обусловить нарушение менструальной функции (в виде нерегулярных менструаций) и тупые боли в пояснично-крестцовой области. При двуручном гинекологическом исследовании пальпируются плотные, тяжистые, ограниченно подвижные, болезненные при смещении придатки. По данным А. И. Петченко (1960), для хронического воспаления придатков матки характерно несоответствие интенсивности болей и других симптомов с обширностью спаечно-рубцовых изменений в тазовых органах; иногда обширный адгезивный процесс является случайной находкой на операции.
Гонорейный сальпингит может вызвать нарушение репродуктивной функции вследствие облитерации труб и образования периампулярных спаек. Однако восходяшая гонорея при своевременном и правильном лечении далеко не всегда приводит к невозможности зачатия. Прогноз благоприятен при современных методах лечения в условиях стационара. При хроническом заболевании со значительными анатомическими изменениями этиологическое излечение возможно, но восстановление функции органа происходит сравнительно редко.
